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Lo scopo di utilizzare degli algoritmi diagnostici è quello di concentrare le energie sui casi che la statistica ha dimostrato essere meritevoli di approfondimenti anche complessi, evitando al tempo stesso esami inutili e dispendiosi in termini di energie.

Dalla condivisione dei percorsi nascono poi accelerazioni degli iter diagnostico-terapeutici, con grande beneficio per i pazienti, che necessitano di tempi di preparazione all’intervento inferiori, e del personale, che può operare in maniera più mirata ed efficace.

La necessità di una corretta valutazione del paziente vascolare nasce dalla constatazione che le complicanze cardiache rappresentano il 50-65% della morbilità e mortalità post-operatoria.

ANAMNESI
Circa il 40% dei pz con una PVD (malattia vascolare periferica) hanno, ad una anamnesi approfondita, una storia di malattia coronaria, più o meno manifesta.

Eagle ha identificato alcuni fattori di rischio:

storia di infarto cardiaco

età > 70 anni

insufficienza cardiaca congestizia cronica

cardiomiopatia dilatativa

storia di angina


Recenti cambiamenti di terapia o episodi anginosi sono segnali di allarme.

L’anamnesi deve evidenziare la capacità funzionale residua (l’abilità nel salire le scale, di accudire ai propri lavori domestici, di avere un’attività sessuale, etc.) senza dimenticare che una claudicatio o problemi ortopedici possono impedire una corretta valutazione della riserva cardiaca.

Un’insufficienza cardiaca congestizia, un’ipertrofia ventricolare sinistra e l’allettamento sono particolarmente associati ad un rischio cardiaco aumentato

L’anamnesi e la valutazione devono indagare anche altri organi bersaglio della PVD (malattia vascolare periferica), come il rene: l’insufficienza renale cronica è associata con un aumentato rischio cardiaco.

INDAGINI CARDIOLOGICHE SPECIALI
Le richieste di consulenza cardiologia non devono esser generiche, ma devono porre specifici quesiti, tipo per esempio:

stabilizzazione della P.A.

valutazione della funzione ventricolare sinistra

valutare la possibilità di un ischemia o di un infarto

valutazione dei problemi di ritmo

includendo, se possibile, le impressioni cliniche e il programma chirurgico e anestesiologico.

I fattori di Eagle (età>70 anni, angina, cardiomiopatia dilatativa, insufficienza cardiaca congestizia, angina) possono essere utilizzati, avendone concordato con il cardiologo i percorsi, per porre l’indicazione ad approfondimenti diagnostici:

0 fattori
nessun test addizionale

1 fattore
ecografia transesofagea

2-3 fattori
ecostress

4-5 fattori
valutazione per un’eventuale rivascolarizzazione cardiaca pre-operatoria

Una EF (frazione di eiezione) < 50% valutata all’ecocardiogramma, suggerisce un importante incremento del rischio.

ASSUNZIONE DI FARMACI E PATOLOGIE
In generale il pazienti dovrebbe continuare a prendere tutti farmaci cardiologici il mattino dell’intervento, con una piccola quantità di acqua.

Solo in caso di assunzione di ACE-inibitori, è prevedibile l’assunzione di metà dosaggio, in relazione all’ipotensione associata con l’induzione.

I diuretici possono essere sospesi il mattino dell’intervento: l’eccezione a questa regola sono i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia instabile.

Molti dei pazienti. vascolari sono diabetici: la regola generale per diabetici stabili è quella di iniziare la notte precedente una somministrazione E.V. di soluzione glucosata al 5% e di somministrare metà dose abituale di insulina il mattino.

I pazienti con diabete severo devono essere monitorizzati in continuazione dal giorno precedente con infusione continua di soluzioni glucosate e insulina.

CLASSI DI RISCHIO
Per quanto riguarda la valutazione del rischio la classificazione di Goldman offre delle buone indicazioni, anche se sembra sottostimare il rischio nei pazienti chirurgici vascolari, probabilmente per la loro più alta probabilità di avere una patologia coronarica(In uno studio prospettico effettuato da Jeffrey CC, Kunnsman J, Cullen DJ e Brewster DC: A prospective evaluetion of cardiac risk index. Anesthesiology 58: 462,1983) si è appurato un aumento percentuale del 7-10%.

Goldman Classification
terzo tono cardiaco o distensione venosa giugulare 11 recente infarto miocardio 10 ritmo non sinusale o prematura contrazione atriale 7 > 5 contrazioni ventricolari premature 7 età > 70 anni 5 chirurgia urgenza 4 condizioni generali scadute 3 chirurgia toracica, laparotomica o aortica 3 importante stenosi valvolare aortica

Terzo tono cardiaco o distensione venosa giugulare 11
Recente infarto miocardio 10
Ritmo non sinusale o prematura contrazione atriale 7
> 5 contrazioni ventricolari premature 7
età > 70 anni 5
chirurgia urgenza 4
condizioni generali scadute 3
chirurgia toracica, laparotomica o aortica 3
importante stenosi valvolare aortica 3


Goldam predictive classes

Classe Punti Complicanze cardiache
I 0-5 1%
II 6-12 7%
III 13-14 14%
IV 14-18 > 26%


In questa particolare categoria di pazienti, è nostra prassi il monitoraggio continuo intraoperatorio, mediante ecodoppler transesofageo, delle performances cardiache.

Bibliografia: John E. Ellis
Dati da Goldman L., Caldera DL. NusbaummSR et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297:845,1977



a cura di A. Dossena