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Per affrontare questo argomento è necessario fare alcune premesse:

- l'anestesia loco-regionale è universalmente riconosciuta come l'anestesia che consente il più rapido controllo dello stato di ossigenazione del cervello in quanto il deficit che eventualmente insorgesse è più precoce rispetto ad una eventuale alterazione elettroencefalografica.

- in maggior parte i pazienti sono anziani, mal tollerano la posizione e, se sedati, possono andare incontro ad uno stato confusionale che impedisce una corretta valutazione e una fattiva collaborazione. Oltretutto, soprattutto in caso di posizionamento di patch, i tempi operatori sono piuttosto lunghi

- in anestesia loco-regionale non è possibile il controllo delle vie aeree e, se dovesse esserci una necessità per esempio in caso di una possibile complicanza, ci sarebbero non pochi problemi ad intervento in atto

- L'anestesia generale, d'altra parte, mentre garantisce il controllo delle vie aeree e la corretta gestione di ogni possibile complicanza, impedisce un precoce riconoscimento di una ischemia dato il ritardo con il quale l'EEG può riconoscere tale complicanza.

Per combinare gli aspetti positivi dell'anestesia loco-regionale e della generale senza avere quelli negativi, è stata messa a punto una metodica, che si può definire anestesia generale a coscienza conservata, adottata nel nostro ospedale.

In pratica il paziente viene addormentato in una prima fase dell'intervento durante la quale viene sottoposto ad intubazione oro-tracheale e, con l'ausilio di un particolare farmaco in associazione di un blocco del plesso cervicale superficiale e di una anestesia topica delle corde vocali, viene risvegliato durante le fasi critiche dell'intervento.

Con tale metodica il paziente tollera senza nessun problema sia il tubo endotracheale che la posizione e collabora attivamente con l'anestesista comunicando attraverso il fischietto di una pallina che stringe nella mano controlaterale al lato dove deve essere operato ; in questo modo si può contare, oltre che su una ottimale ossigenazione, anche sul controllo della ventilazione e sfruttare la capnometria (ventilando in normo e/o lieve ipocapnia) per ottenere un incremento del flusso ematico nelle zone a maggior rischio di ischemia (i circoli cerebrali aterosclerotici perdono la corretta risposta alle variazioni di PCO2).

Da queste premesse scaturiscono alcune importanti indicazioni riguardanti la condotta anestesiologica:


1) perfetta conoscenza della metodica per avere le maggiori garanzie di protezione degli organi bersaglio (cuore e cervello), per assicurarne una adeguata perfusione, cercando di ridurre lo stress, sia durante l’intervento che nell’immediato post-operatorio: ci si prefigge la riduzione del rischio ischemico da clampaggio, la minimizzazione dell’instabilità pressoria conseguente alla manipolazione chirurgica della carotide, la sindrome da riperfusione..)

2) identificazione pre-operatoria dei pazienti maggiormente a rischio di ischemia cerebrale da clampaggio.

3) attento monitoraggio emodinamico nell’immediato post-operatorio.


Nel nostro protocollo non viene incannulata un'arteria periferica in virtù di alcune considerazioni:

- non è importante il valore assoluto, quanto la corretta pressione in grado di mantenere un adeguata perfusione cerebrale nell'emisfero operato

- gli attuali sistemi di pressione non invasiva sono estremamente attendibili e in grado di effettuare misurazioni continue con intervalli minimi

- l'incannulamento di un'arteria in un paziente vasculopatico è gravato da un'incidenza superiore alla media di complicanze, e risulta sproporzionato rispetto anche al tempo in cui è sarebbe utile ( non più di 20 min).


PREPARAZIONE


I pazienti da sottoporre a TEA sono pazienti vasculopatici e quindi hanno spesso importanti problemi cardiocircolatori; nella visita preoperatoria va attentamente valutato questo aspetto (vedi anche valutazione pazienti da sottoporre a chirurgia vascolare maggiore). Una buona parte delle complicanze postoperatorie sono di natura cardiovascolare.

In relazione alla valutazione del rischio ischemico cerebrale è utile disporre di una TAC encefalo o di un Doppler Transcranico. Sono comunque fattori di maggior rischio in tal senso:


1) lesioni multiple dei vasi cerebro-afferenti

2) lesioni ischemiche alla TAC

3) deficit neurologici stabilizzati.


In relazione alla malattia di base, spesso questi pazienti manifestano differenze alla rilevazione della pressione arteriosa tra le due braccia: è quindi importante testare entrambi nella visita preoperatoria

Assunzione della abituale terapia cardiologica


IN SALA OPERATORIA


Oltre all'usuale monitoraggio (SaO2, EtCO2, TOF etc) si prendono alcune particolari precauzioni.

Nessun sistema di riscaldamento intraoperatorio del paziente e dei liquidi infusi: un relativa ipotermia può dare una neuroprotezione.

Monitor in grado di effettuare la P.A. non invasiva in maniera continua o a breve intermittenza

Farmaci specifici per il tipo di chirurgia a disposizione: esmololo, nitroprussiato, efedrina

Kit per l'anestesia locale delle corde vocali e della trachea (LTA)


ANESTESIA


  Evitare premedicazione con benzodiazepine (midazolam ) se non strettamente necessario

  Preossigenazione per 3-5 min

  Remifentanyl 10 mcg/Kg/min

  Propofol lentamente: sono spesso necessarie dosi inferiori alle canoniche, con minor effetto ipotensivo. La letteratura riporta un effetto di protezione cerebrale sia da propofol che da barbiturico.

  Succinilcolina per effettuare l'intubazione.

  Anestesia locale delle corde vocali e della trachea con lidocaina al 4% prima dell'intubazione con tubo in PVC a bassa pressione, per evitare di scatenare reazioni avverse (tachicardia e ipertensione).

  Ventilazione con ossigeno e aria in modalità pressometrica in circuito semiaperto: non viene utilizzato il circuito chiuso a bassi flussi, in quanto questo determina un risparmio calorico, che non è ricercato in questo intervento.

  Blocco del plesso simpatico cervicale con ropivacaina o levobupivacaina allo 0,75%

  Mantenimento con Remifentanyl 0,15-0,2 mcg/Kg/min

  Mantenimento della P.A. nel range alto dei parametri normali

  Al raggiungimento dell'adeguato piano chirurgico anestesia topica con lidocaina per inibire il glomo carotideo, onde evitare fenomeni vagali alle manovre chirurgiche.

  Eparina sodica e.v. secondo il peso corporeo (max 1ml=5000 U.I.) per 70 Kg 2-3 min. prima del clampaggio

  Test di clampaggio per 2 minuti prima di procedere all'arteriotomia: se positivo per sofferenza e la P.A. è gia ai limiti superiori per quel paziente viene posizionato uno shunt. Se viceversa esistono ancora dei margini, si prova prima ad aumentare farmacologicamente (efedrina) la P.A. e si ripete il test; nei casi dubbi si misura la stump pressure (valore della pressione residua nella carotide interna dopo l'occlusione).

  Monitoraggio della P.A. con elevata frequenza per tutto il tempo di clampaggio

  Proseguimento del monitoraggio non invasivo della P.A. sia nella recovery room che al ritorno in reparto durante la prima giornata


Vedi Protocollo sintetico


A cura di A. Dossena