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Ovvero stimolazione del midollo spinale.

Questa è realizzata per mezzo di uno o più elettrodi posizionati per via percutanea, e quindi senza il ricorso ad un accesso chirurgico, a ridosso del midollo spinale, a varie altezze, a seconda della sede dove è necessario ottenere una stimolazione.

L’accesso avviene attraverso un ago di Tuohy, con una metodica simile a quella dell’infiltrazione peridurale.

Quando il nostro servizio iniziò ad impiantare stimolatori, nel 1986, vi erano a disposizione solo elettrodi monopolari, con limitate possibilità di stimolazione e con un posizionamento più critico; oggi si utilizzano esclusivamente elettrodi multipolari, in alcuni casi abbinati, al fine di aumentare le possibili combinazioni ed ottenere una maggior profondità di stimolazione, cui corrisponde una maggiore flessibilità.

Varie sono le ipotesi sul meccanismo di funzionamento della neurostimolazione, dalla modulazione di prostaglandine alla produzione di neuropeptidi; di fatto la neurostimolazione produce un importante blocco simpatico nell’area di pertinenza, cui consegue una vasodilatazione distrettuale che da ragione della sensazione di calore riferita dal paziente.

In virtù di tali effetti la neurostimolazione trova principale applicazione nelle seguenti situazioni.

Dolore ischemico periferico
La vasodilatazione indotta dalla neurostimolazione, per effetto del reclutamento delle metarteriole, trova precisa indicazione nel trattamento delle arteriopatie periferiche allo stadio III e IV iniziale di Fontaine, siano esse sostenute da una causa organica (ateromasica) che da fenomeni tipo Reynaud.

Una particolare sindrome, che trova estremo beneficio da tale metodica e che spesso richiede un doppio impianto (per gli arti superiori ed inferiori) è la sclerodermia.

Angina pectoris intrattabile
Sfruttando gli stessi meccanismi precedentemente accennati, la neurostimolazione trova indicazione nel trattamento dell’angina pectoris intrattabile (sindrome X: classe NYHA III e IV): questa si manifesta in genere in presenza di una stenosi coronaria superiore al 70%, associata ad ischemia miocardica reversibile.

L’indicazione viene posta quando viene esclusa o vi è stato insuccesso dalla terapia chirurgica rivascolarizzante, e quando la terapia medica non è in grado di controllare la sintomatologia.

Dolore neuropatico
La SCS trova una precisa indicazione nel dolore causato da lesioni dei nervi periferici, siano esse su base traumatica, tossica, infettiva o metabolica (diabetica per esempio).

Le radicolopatie croniche, sia lombari che cervicali, sostenute in genere da compressione delle radici da parte di ernie discali, o sostenute da aracnoiditi o ischemia, trovano nella SCS una brillante soluzione.

In questo contesto la sindrome che beneficia maggiormente di questa metodica è la FBSS (Failed Back Surgery Syndrome): letteralmente sindrome da fallimento chirurgico spinale, anche se in realtà non si tratta di fallimento, ma di una possibile e attesa reazione cicatriziale all'intervento.

Come è visibile a livello cutaneo nella sede dell’incisione, anche dove è stato asportato il materiale discale, si forma, come esito dell’atto chirurgico, del tessuto cicatriziale.

Questo può non dare alcun segno della sua presenza per un tempo variabile, e il paziente ritiene, a ragione, di essere guarito.

A volte anche dopo anni dall’intervento, per effetto delle modificazioni che si instaurano a carico della colonna, questo tessuto inestensibile e che ha congelato una serie di strutture, non essendo in grado di seguire le modificazioni della colonna, inizia ad esercitare un’azione di tipo meccanico sulla radice.

A questo punto il paziente ricomincia ad avvertire gli stessi sintomi per i quali venne deciso l’intervento: una TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) mirata o meglio una RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) sarà in grado di svelare il tessuto cicatriziale che ingloba la radice. Un'eventuale elettromiografia è poi in grado di confermare quale radice è interessata.

In questa sindrome i pazienti avvertono spesso dolore lombare che si irradia all’arto inferiore: il dolore lombare è più spesso di tipo nocicettivo (osseo, muscolare, articolare), mentre quello irradiato all’arto è di tipo radicolare, in cui si possono identificare varie componenti ( neuropatica, meccanica, infiammatoria).

Nel nostro algoritmo di trattamento, se non si ha beneficio da un trattamento di peridurolisi (meno invasivo), si ricorre alla neurostimolazione (SCS).

Fino a non molto tempo fa si pensava che solo la componente neuropatica potesse beneficiare della SCS; di fatto i pazienti risolvevano i loro problemi radicolari, con recupero alla vita attiva, e grande miglioramento della qualità di vita, ma spesso residuava il dolore lombare.

Oggi, con le nuove modalità di stimolazione ottenibile con l’impianto di un doppio elettrocatetere, si può cominciare a pensare di essere in grado di controllare anche la componente lombalgica del dolore, forse legata al fatto che in tal modo si è in grado di provocare una stimolazione più profonda, e quindi di coinvolgere fibre nervose che con la normale stimolazione non vengono interessate.

In che cosa consiste l’intervento?
Tranne poche rarissime eccezioni l’intervento viene effettuato in due tempi:

Durante la prima fase, impropriamente chiamata provvisoria, si procede all’impianto dell’elettrocatetere, che viene collegato, tramite un cavo di estensione tunnellizzato sottocute , ad uno stimolatore esterno, regolabile dal paziente stesso: la modalità di impianto è del tutto simile ad una peridurale.

Questo dà la possibilità di fare un periodo di prova (trial period), durante il quale è possibile valutare la correttezza dell’indicazione.

Solo dopo aver valutato attentamente i risultati per un adeguato periodo, che può durare anche parecchi giorni, si passa alla seconda parte dell’intervento, in cui viene intascato nel sottocute lo stimolatore vero e proprio.

Essendo peraltro la parte più costosa dell’impianto, in questo modo siamo sicuri di non sprecare energie importanti.

Sia la prima che la seconda parte dell’intervento viene effettuata in anestesia locale e prevede solo, in genere, un ricovero in day-hospital.

Com’è la vita con un neurostimolatore?
A parte il primo periodo di prova, in cui vi è lieve disagio legato alla presenza di un filo di estensione che fuoriesce dalla cute, una volta effettuato l’impianto definitivo, vi è completa libertà di movimento.

Solo visivamente e palpatoriamente può essere individuato, se ci si mette in costume da bagno, la presenza dello stimolatore, in genere in regione addominale, in relazione allo spessore del sottocute: maggiore è lo strato e minore sarà la visibilità. In parole più povere, se uno ha un minimo di ciccia non si vede più niente.

Per quanto riguarda le sensazioni, la neurostimolazione produce delle lievi parestesie, come un formicolio piacevole, nella zona di pertinenza.

Dopo i primissimi momenti, queste sono assolutamente ben tollerate, senza nessuna influenza sulla vita normale: anzi, è tale il rapporto tra stimolazione e beneficio, che la mancata percezione delle parestesie per un qualsiasi motivo, ingenera apprensione.

Nella maggioranza dei casi poi, vuoi anche perché si tratta di persone giovani, viene data al paziente la possibilità di una gestione autonoma della stimolazione: in pratica viene consegnato al paziente un telecomando (nella foto insieme allo stimolatore) con il quale è possibile, in un range prestabilito, aumentare o diminuire, accendere o spegnere la stimolazione.

Come tutte le procedure chirurgiche, anche per il posizionamento del neurostimolatore è obbligatorio il consenso informato che non è, come molti pensano, uno scarico di responsabilità che rimane del medico che effettua l'impianto, ma semplicemente la sottoscrizione che si è d'accordo con la procedura e che si è stati resi edotti dei rischi: questi, per quanto rari, esistono come per qualunque intervento chirurgico, ed è corretto esserne a conoscenza.

Vedi anche protocollo neurostimolazione midollare


A cura di A. Dossena