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Gli allarmi, forse anche enfatizzati, circa i rischi trasfusionali hanno avuto, se non altro, il merito di focalizzare il problema e mettere a punto delle strategie alternative.

Fino a qualche anno fa il paziente ideale da sottoporre ad intervento chirurgico doveva possedere alti valori di emoglobina; il presupposto teorico era rappresentato dalle equazioni relative al potere ossiforico (cioè la capacità di legare l’ossigeno) dell’emoglobina (1,34 ml/g di Hb ) e a quella del trasporto di 02 ( Vo = Hb x CO , cioè al prodotto dell’emoglobina per la gittata cardiaca): si riteneva che a maggiore contenuto di emoglobina corrispondesse un maggior trasporto di ossigeno.

Solo negli ultimi anni si è andati a verificare con maggior attenzione i cambiamenti emodinamici al variare del contenuto di emoglobina; si è visto, per esempio, che la diminuzione dei globuli rossi, che sono la componente corpuscolata più numerosa, determina una emodiluizione, con conseguente diminuzione della viscosità. La viscosità, ossia la resistenza intrinseca opposta dal fluido allo scorrimento, è definibile come il rapporto tra la forza necessaria a mantenere in reciproco movimento le lamine del fluido e il gradiente di velocità tra lamine contigue.

Possiamo immaginare che il flusso ematico, in segmenti vascolari rettilinei, sia costituito dal movimento a più strati dì fluido paralleli, ciascuno dotato di velocità diversa: la velocità dei singoli strati, infatti, aumenta progressivamente man mano che ci si allontana dalla parete del vaso verso il suo centro.

Nel sangue essa dipende essenzialmente dal numero di globuli rossi, dalle concentrazioni delle proteine plasmatiche, in particolare dal fibrinogeno, e dalla deformabilità eritrocitaria. La resistenza opposta al movimento però aumenta con bassi valori di velocità, mentre diminuisce aumentandola: questo comportamento dipende dall’aggregabilità e dalla deformabilità eritrocítaria.

Il primo fenomeno consiste nella capacità dei globuli rossi di formare aggregati tridimensionali in grado di diminuire la fluidità ematica. Responsabili dell’aggregazione sono le macromolecole proteiche plasmatiche, in particolare il fibrinogeno: tali molecole neutralizzano le cariche negative di superficie che favoriscono la repulsione reciproca delle emazie.

Con l’aumento della velocità di scorrimento, gli aggregati vengono dispersi, mentre le emazie e le macromolecole tendono a disporsi secondo la direzione principale del vaso. I globuli rossi si deformano in senso ellissoidale, con asse maggiore parallelo a quello del vaso. Con particolari tecniche di microcinematografia è stato possibile documentare un movimento di rotazione delle membrane eritrocitarie attorno al contenuto citoplasmatico, con un movimento che ricorda quello dei cingoli dei carri armati.

La diminuzione delle resistenze vascolari induce di conseguenza un aumento del ritorno venoso che a suo volta è responsabile dell’aumento della gittata cardiaca, purché ovviamente venga conservata la normovolemia.

Nel microcircolo l’emodiluizione modifica la ripartizione dei globuli rossi a beneficio dei capillari di piccolo calibro (reclutamento), contrariamente a quanto avviene nella normalità, dove per effetto dell’affollamento dei globuli rossi all’imbocco dei piccoli capillari, questi sono preferenzialmente dirottati verso i capillari di maggior calibro, per cui nei piccoli si ha una riduzione dell’ematocrito.

Nell’emodiluizione normovolemíca, per l’aumento della gettata cardiaca e per il miglioramento del microcircolo determinato dal reclutamento dei capillari col conseguente aumento della superficie di scambio, alla riduzione deII’ematocrito corrisponde una migliore ossigenazione periferica.

Per quanto riguarda gli effetti sulla coagulazione, studi hanno evidenziato alterazioni dei test di laboratorio (diminuzione delle piastrine, diluizione dei fattori della coagulazione etc.) senza evidente aumento del sanguinamento operatorio. In pratica è quanto si cerca comunque di ottenere con la profilassi antitromboembolica: sappiamo intatti che il rallentamento del circolo rappresenta uno dei tre fattori importanti (Virkow) per la formazione dei trombi. L’emodiluizione è pertanto una condizione da mantenere anche nel decorso postoperatorio.

In base alle considerazioni fatte, oggi il paziente ideale dovrebbe possedere valori di Hb intorno a 10-11 g % e di Ht intorno al 30%. Per un calcolo stimato della situazione emocromocitometrica la perdita o la trasfusione di 350 ml di sangue comporta la variazione di circa 1 g dell’Hb.

Per quanto riguarda i valori minimi di sicurezza postoperatoria al di sopra dei quali non è conveniente trasfondere, se non in presenza di situazioni particolari, esperienze recenti concordano nell’identificare tali valori di Hb in 7,5 g nei pazienti al di sopra dei 65 anni e 6,5 g per quelli al di sotto dei 65.

Al di sotto di tali valori raggiunti acutamente, sì può avere comparsa di edemi per alterazione dei rapporto tra pressione idrostatica e oncotica.

Nella pratica si può prefigurare una strategia così articolata: mediante il predeposito e l’emodiluizione normovolemica preoperatoria si porta il paziente in quelle condizioni di emodiluizione ideale per una miglior ossigenazione e prevenzione delle complicanze tromboemboliche. Il sangue predepositato va sottoposto a plasmaferesi per ottenere concentrati di rossi e plasma fresco da congelare, ricco di fattori della coagulazione: l’utilità di separare la parte corpuscolata dal plasma deriva anche dal fatto che il sangue che si recupera intraoperatoriamente è costituito solo da globuli rossi, senza quindi il plasma e tutti i suoi fattori.

Con il recupero intra e postoperatorio, specialmente in pazienti ortopedici, si provvederà a mantenere quei valori ideali precedentemente ottenuti. Fra i sistemi di recupero postoperatorio, a fronte di una spesa superiore, la preferenza va sicuramente accordata ai sistemi di tipo wash, cioè con lavaggio dei globuli rossi, perché permettono, rispetto ai non wash, la rimozione di emoglobina libera nel plasma, dei fattori attivati della coagulazione, delle piastrine attivate e dello stroma delle emazie.


A cura di A. Dossena