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 Visita anestesiologica: il pz deve essere informato adeguatamente (consenso informato) circa l’entità del dolore postoperatorio, le tecniche e le modalità di analgesia che verranno adottate e, soprattutto, dell’importanza che un buon controllo antalgico ha nel decorso postoperatorio.
riempimento volemico 1000 ml
no premedicazione, monitoraggio PA, ECG, SaO2%
posizionamento catetere peridurale da seduto. Punto di ingresso del catetere a D8-D9 (punto di repere: angolo inferiore della scapola= processo spinoso di D8 ) e punta del catetere risalita fino a D5-D6.
test con lidocaina 1% 2 ml
dopo 20 min, se non vi sono segni e/o sintomi di iniezione subaracnoidea, si effettua carico con Naropina 0,2% 6 ml. Il carico viene eseguito in dosi frazionate di 2ml e sotto stretto monitoraggio del paziente.
Analgesia intraoperatoria: Remifentanyl 0,1 - 0,2 gamma/kg/min + infusione di anestetico locale (AL) dal catetere peridurale. quest’ultima può avvenire con la seguente modalità: dopo l’induzione dell’anestesia generale e, comunque, dopo un tempo adatto alla farmacocinetica dell’AL utilizzato, si procede alla infusione peridurale continua alla velocità di 4-5 ml/h (adeguandola comunque al comportamento emodinamico intraoperatorio del paziente).
eventuali amine di sostegno emodinamico (dobutamina) pur di garantire la più completa analgesia intraoperatoria(cioè mantenendo la copertura analgesica) e quindi prevenire il wind-up
durante la chiusura fare infiltrare dal chirurgo i piani muscolari con ropivacaina.
Analgesia postoperatoria con infusione continua attraverso il catetere peridurale (senza possibilità di bolo da parte del paziente:PCEA) di anestetico locale + schema ev per dolore severo (morfina + Fans)
nel postoperatorio avvisare dei possibili bassi valori della PA, soprattutto ai cambi posturali. Se sintomatici, gli episodi ipotensivi possono essere trattati inizialmente con boli di Efedrina 5-10 mg.
Se ciò non è sufficiente ad eliminare l’ipotensione, considerare le seguenti possibilità:
ridurre almeno 1h prima della mobilizzazione la velocità di infusione dal catetere di 1-2 ml/h e somministrare comunque “prima “ della mobilizzazione 5-10 mg di Efedrina
se alla fine persiste ancora ipotensione , provvedere a trattare l’effetto inotropo negativo prodotto dal blocco simpatico peridurale con l’infusione di Dobutamina 4-6 gamma/kg/min.
valutare comunque sempre le altre possibili cause di ipotensione.
- Se l’analgesia è insufficiente considerare la possibilità di aumentare la velocità di infusione dal catetere fino ad un max di 6-7 ml/h , previo test con lidocaina 4 ml.
- Se il test risulta negativo, integrare invece con dosi supplementari l’infusione analgesica EV e focalizzare l’attenzione sul posizionamento o eventuale malfunzionamento del catetere (se necessario sostituzione).
- Mantenere comunque sempre il FANS prima della esecuzione della FKT.
Considerata l’estrema soggettività del dolore postoperatorio dopo toracotomia, il protocollo va personalizzato sulle effettive esigenze del paziente.
A cura di P. Comassi
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