Anestesia Web
  Anestesia  
  Rianimazione  
  Terapia del Dolore  
  Ambulatorio  
  Day Hospital  
  Sicurezza  
  Ernia del disco  
  Il mal di schiena  
  Equipe  
  Ultim'ora  
  Prericovero  
  FAQ  
  Home  



Leggi il protocollo operativo

Da "Da Draeger today"


di A. Dossena

La definizione di chirurgia mini-invasiva non deve trarre in inganno: quello che può sembrare mini da un punto di vista chirurgico, può in realtà possedere degli importanti risvolti anestesiologici.

E' il caso della gas-laparoscopy.

E' importante, a questo scopo, riconsiderare il risvolto perfusionale della eliminazione polmonare di CO2 (PetCO2).

Inge Tonnesen ( Acta Anaesthesiologica Scand. 39:S105.146.R44;1995) aveva evidenziato, mediante la misurazione della PCO2 sulla superficie del rene, come una esclusione vascolare provocasse un aumento della PCO2 rilevato alla superficie dell'organo: la mancata vascolarizzazione provocava cioè una mancata rimozione della CO2, non un arresto di produzione.

Ciò significa che la riduzione della PetCO2 in corso di anestesia, in presenza di una corretta ventilazione, deve far supporre l'esistenza di una mancata rimozione della CO2 in qualche organo o comparto.

La causa di gran lunga più frequente della mancata rimozione della CO2 durante anestesia generale è la ridotta perfusione tissutale, sostenuta da una ipocinesia del muscolo cardiaco: d'altronde una ipotermia, frequente in interventi di lunga durata, un'interazione farmacologica con farmaci assunti dal paziente ( beta-bloccanti etc.), un'acidosi, possono facilmente condizionare una ridotta performance cardiaca, il più della volte misconosciuta e non rilevabile con i comuni monitoraggi di sala operatoria.

Ciò è stato confermato dall'utilizzo quotidiano dell'eco-doppler transesofageo Dynemo 3000 della Sometec.

Questa apparecchiatura, estremamente sofisticata per quanto fornisce e al tempo estremamente semplice nel suo utilizzo, è in grado, attraverso l'azione combinata di un eco M-mode e di ultrasuoni ad effetto Doppler, di identificare il diametro aortico istante per istante e di misurarne il flusso in valore assoluto al suo interno(ABF: arterial blood flow, nello specifico il flusso dell'aorta discendente).

L'interfacciamento del Doppler, in grado di identificare le variazioni della velocità di flusso, con la progressione elettrica del cuore (ECG) permette poi di identificare le varie fasi dell'STI (Systolic Time Intervals).

In particolare è possibile identificare, tra gli altri parametri, un PEP (pre-ejection-period), che corrisponde elettrocardiograficamente al periodo che va dall'inizio della depolarizzazione del ventricolo all'inizio dell'eiezione sistolica; il PEP è cioè identificabile con la contrazione isometrica del ventricolo o, per dirla in altre parole, al tempo che il ventricolo impiega a raggiungere una pressione al suo interno sufficiente ad eguagliare e a superare la pressione esistente in aorta e a determinare quindi l'apertura della valvola aortica.

L'interfacciamento è in grado poi di rilevare il LVET (Left Ventricular Ejection Time), cioè la fase della sistole durante la quale vi è l'eiezione di sangue in aorta, in funzione delle capacità della pompa cardiaca e delle resistenze periferiche.

Secondo Boudolais( Systolic Time Intervals; Eur Heart J. 1990;11 suppl 1), la misurazione di questi dati è in grado di offrire le maggiori indicazioni per poter effettuare una diagnosi sullo stato della pompa cardiaca e soprattutto per valutare gli effetti degli agenti farmacologici sul cuore.

Sulla base delle precedenti argomentazioni e con l'aiuto dello strumento descritto, siamo andati a fare una verifica su un nutrito numero di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in gas-laparoscopy.

Se durante un intervento in gas-laparoscopy si verifica una ridotta perfusione tissutale quale si instaura in presenza di una ridotta performance cardiaca, la pressione endoaddominale di CO2 può eguagliare o superare la pressione endoluminale del comparto capillare venoso peritoneale, creando così un ostacolo vascolare. Ciò determina la mancata rimozione della CO 2 endogena e di quella che in questo comparto, per diffusione secondo le leggi fisiche dei gas( legge di Henry ), si scioglie nei tessuti.

L'anestesista che in questa fase per abitudine è portato a considerare nella norma gli abituali valori, commette un grave errore: se non ci sono variazioni dei parametri ventilatori, è normale (e salutare direi) che l'ETCO2 aumenti, perché alla quota metabolica si deve sommare quella che diffonde nel peritoneo e che dovrebbe essere rimossa.

Se in corso di gas-laparoscopy la CO2 diffusa nel comparto peritoneale non viene rimossa, quando alla fine dell'intervento si detende la cavità peritoneale, per effetto della brusca caduta pressoria, la CO2 sciolta nei tessuti ritorna allo stato gassoso , con lo stesso meccanismo con cui si sviluppa l'embolia gassosa dei sommozzatori.

In un lavoro si è riuscito a riprodurre sperimentalmente questo fenomeno, a fotografarlo e a misurare questi microemboli gassosi ("Detection de microburbujas en la interface sangra CO2 durante la descompresion en condiciones barometricas similares a las de la laparoscopia" R. Muchada A. Rinaldi P. Stern ev Esp Anestesiol Reanim 1966 43:314-317) " Detection of gas embolism............" Marc Derounin et al. Anesth. Analg. 82:119-124 1996).

In tutti i casi in cui si è potuto verificare, per i più vari motivi, grazie all'eco-doppler, l'insorgenza di un deficit di pompa ed un mancato aumento della PetCO2 come era logico aspettarsi, si è intrapreso una infusione di dobutamina ( 3-5 gamma/kg/h), scelta in relazione alla sua azione selettiva beta-stimolante, alla sua scarsa azione alfa-mimetica, alla assenza di effetti cronotropi e batmotropi positivi, ad un onset time molto corto ed ad una breve emivita ( circa 3 min.), tale da poter facilmente modulare il trattamento in base alla risposta.

In tutti i casi, dopo pochi minuti, si è potuto assistere alla progressivo ritorno alla normalità dei parametri cardiocinetici rilevabili con l'eco-doppler, seguito da un significativo incremento della PetCO2, che in alcuni casi arrivò a toccare valori di 50 mmHg.

Evidentemente si era assistito ad un wash-out della CO2 sequestrata a livello dei tessuti peritoneali per effetto dell'ipoperfusione tessutale condizionata dall'ipocinesia cardiaca. Senza la correzione farmacologica dell'ipocinesia, la CO2 sarebbe stata rimossa solo al termine dell'intervento, anche sotto forma gassosa se l'accumulo fosse stato importante in termini quantitativi, con lo stesso meccanismo dell'embolia gassosa dei sub. Non credo sia disdicevole ammettere che spesso, in passato, prima dell'utilizzo eco-doppler, si sia utilizzato il vaporizzatore come una specie di acceleratore: di fronte ad una ipocinesia manifesta con riduzione della pressione arteriosa, se non vi erano dubbi sull'entità della terapia infusionale fin lì effettuata, la manovra più classica consisteva nella riduzione della concentrazione dell'alogenato.

Questa manovra otteneva di solito l'effetto desiderato (l'aumento della performance cardiaca) , ma con un meccanismo perverso: riducendo l'alogenato si provocava un alleggerimento del paziente, con riduzione della protezione neuroendocrina e conseguente aumento della produzione endogena di catecolamine, che risolveva sì l'ipocinesia, ma esponeva il paziente al rischio dello stress chirurgico.

La verifica quotidiana con l'ausilio della strumentazione, mi ha portato a sperimentare la possibilità di applicazione di un test farmacologico con dobutamina anche senza l'ausilio dell'eco-doppler ed in situazioni diverse dalla gas-laparoscopy.

In quei casi in cui, pur in presenza di un corretto bilancio idrico e di corrette concentrazioni espiratorie di gas alogenati, ho assistito ad una riduzione della P.A. e della PetCO2 dopo magari un discreto periodo di sostanziale stabilità, ho intrapreso un test con dobutamina (2-3 Gamma/Kg/h), che spesso ha esitato in un recupero dei valori pressori ed in un wash-out della CO2, senza dover ricorrere ad alleggerimenti della narcosi, a testimonianza della instaurazione di un deficit di pompa.

Ho eseguito questa procedura forte della possibilità in ogni momento di effettuare una valutazione con l'ausilio dell'eco-doppler, non sentendomi in questo momento, in virtù di una non abbondante casistica, di consigliarla come metodica di routine.

E' chiaro che un'attenta e meticolosa valutazione preoperatoria, unita ad una corretta preparazione, rimane il cardine imprescindibile su cui basare la condotta anestesiologica, soprattutto nei pazienti cardiopatici: solo dopo l'applicazione di questi basilari principi, l'utilizzo delle nuove tecnologie può fornire quelle informazioni aggiuntive in grado di modificare significativamente la qualità del nostro operato.

Vedi protocollo anestesia per chirurgia laparoscopica