Servizio Anestesia Rianimazione Terapia Antalgica

Primario: dott. A. Dossena

Consenso informato all'anestesia

Io sottoscritto………………………..………nato/a ……………………………………...il………………..…………. 
dichiaro di essere stato informato dal Medico Anestesista Rianimatore Dott…………………………………che le mie condizioni di salute mi collocano nella classe ASA………..ed il rischio relativo all’intervento chirurgico al quale verrò sottoposto è:....................................................................................................................................................................................................

Ho compreso le informazioni circa il tipo di anestesia più appropriato nella mia situazione e, dopo aver preso in considerazione anche le eventuali alternative, do il mio consenso al trattamento anestesiologico concordato, che sarà il seguente:…………………............................................................................…….......................................................................

Sono stato informato che, qualora si verificassero condizioni particolari, tale trattamento potrebbe essere modificato. 
Mi è stato spiegato che l'anestesia moderna ha raggiunto elevati limiti di sicurezza, ma che, come accade per ogni altra pratica medica, essa non è esente da possibili complicanze, anche se attuata con perizia, attenzione e prudenza.

Tali complicanze, in alcuni rarissimi casi, possono essere estremamente gravi, e sono prevalentemente relative a:
-reazioni avverse generali o locali ai farmaci utilizzati (es.:allergie)
-lesioni legate alla necessità di una protesi respiratoria (intubazione tracheale, uso di respiratore artificiale)
-lesioni a carico del sistema nervoso centrale o periferico

In seguito alla mia richiesta, mi è stato spiegato e ho compreso le informazioni relative alle complicanze più comuni e prevedibili nel mio caso specifico, che consistono in………………………………….................................................
Dichiaro di ……. aver dato il consenso, in caso di necessità e nell’eventuale impossibilità di recuperare il mio sangue, a trasfusioni di sangue omologo e/o emoderivati e di essere stato informato dei rischi connessi alla pratica trasfusionale.
 
Autorizzo il Medico Anestesista a comunicare notizie relative al mio stato di salute a: ……………………………....................................…………………………………………………. 
Dichiarazioni particolari:………………………………………………………………………………………………. 
 
Data…………………………………. 
 
Il/la Paziente                                                                                                    Il Medico Anestesista
 

Genitore/Tutore ……………………………………………………………. 
Nome e Cognome e Firma di eventuale interprete/testimone…………………………………………………………...……..