Servizio Anestesia Rianimazione Terapia Antalgica 

                                        Primario: dott. A. Dossena                                                                                       

 

 

CONSENSO INFORMATO

 

 

Io sottoscritto............................................................................................……………………………………………………………………………….

 

dichiaro di essere stato esaurientemente informato sul tipo di trattamento

 

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che il medico anestesista dovrà eseguire con coscienza, perizia e diligenza sulla mia persona.

 

Mi è stato spiegato che le moderne metodiche hanno raggiunto elevati limiti di sicurezza, ma che, come accade per ogni altra pratica medica, esse non sono esenti da possibili complicanze, anche se attuate con perizia, attenzione e prudenza.

 

Tali complicanze possono in casi assai rari essere molto gravi.

 

Accetto che il medico anestesista modifichi la tecnica concordata, qualora lo ritenesse necessario.

 

 

Dichiaro di essere stato informato che le seguenti patologie associate

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mi possono esporre a complicanze aggiuntive.

 

Annotazioni................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Crema............................................................

 

                                                                    Firma del paziente................………………….........................................

 

                                                                    Firma del genitore................…………………..........................................

 

                                                                    Firma del medico.................…………………….......................................