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Questo algoritmo prende spunto dalle linee guida proposte dalla American Heart Association ( AHA) e dalla American College of Physicians.

Da queste linee guida scaturisce chiaramente che il ruolo del consulente cardiologo è quello di definire la gravità della cardiopatia ed ottimizzare il compenso cardiocircolatorio del paziente, mentre il tipo di monitoraggio intraoperatorio, il tipo di procedura anestesiologica ed il monitoraggio post-operatorio è compito preciso ed esclusivo dell’anestesista.

In genere il cardiologo fornisce in genere una valutazione che potremmo definire "fotografica" delle condizioni cardiocircolatorie del paziente; all’anestesista invece interessa una valutazione per così dire "dinamica", cioè capire se e come la pompa ed il circolo del paziente saprà affrontare tutte le possibili problematiche legate allo stress chirurgico ed anestesiologico.

Entra allora in gioco, dal punto di vista anestesiologico, un concetto fondamentale nella valutazione pre-operatoria, cioè quello di "riserva funzionale cardiocircolatoria". Essa identifica la riserva della pompa, del circolo, del precarico e pone una particolare attenzione al problema della volemia, troppo spesso sottovalutata o guardata con timore, quando non demonizzata: non corrisponde al vero che un paziente asciutto, che secondo alcuni canoni rappresenta il paziente ottimale, lo sia effettivamente ai fini anestesiologici.

E' solo dallo studio di questa riserva che si può fare una corretta valutazione del rischio cardiocircolatorio legato all’atto chirurgico ed anestesiologico, alla possibilità cioè di sviluppare complicanze cardiologiche maggiori: ischemia, aritmie e scompenso.

Questa riserva deve essere valutata sia dal punto di clinico (anamnesi ed obiettività), che strumentale; soffermarsi solo sul primo aspetto e ritenere l’altro inutile (…. perché tanto non ci servirebbe per migliorare la situazione o perchè comunque l’intervento lo si deve fare) è un errore concettuale per l’anestesista, perchè così facendo gli verranno a mancare le informazioni necessarie per interpretare e trattare correttamente le problematiche emodinamiche intra e post-operatorie che si potranno presentare.

Affinché una consulenza cardiologica possa essere veramente efficace, è necessario saper porre dei quesiti fisiopatologici veramente utili ai fini della condotta anestesiologica e del monitoraggio intra e post-operatorio; per esempio chiedere in modo specifico di quantificare il rischio ischemico, la riserva di pompa o del piccolo circolo.

E' pur vero che alla fine la maggior parte dei pazienti si sveglia, ma è tutt'altro che vero che un'anestesia leggera coincida con un’anestesia sicura, cioè scevra di complicanze cardio-circolatorie! E' quindi necessario individuare i pazienti realmente a rischio, in relazione alle loro condizioni cliniche ed al tipo di chirurgia cui si dovranno sottoporre: da questo punto di vista tutte le linee guida fanno distinzione fra la chirurgia vascolare e non.


Strumenti di valutazione della riserva funzionale


Clinici


Esame obiettivo

La scala MET


Per la valutazione della riserva funzionale cardiocircolatoria del paziente si possono utilizzare gli equivalenti metabolici (MET): essi danno un’idea della richiesta energetica necessaria allo svolgimento di alcune attività fisiche.

1 MET: accudire alla propria persona, mangiare, vestirsi, camminare all’interno della casa, camminare in piano per 1-2 isolati, lavoro domestico poco faticoso

4 MET: salire 1 piano di scale o camminare in leggera salita, camminare in piano ad una certa velocità, lavoro domestico più faticoso, svolgere attività fisica o ricreativa che comporta un certo impegno fisico

> 10 MET: attività fisica intensa

Classificazione NYHA (New York Heart Association)


Classe 1
  • Pazienti cardiopatici ma senza alcuna limitazione dell'attività fisica o che comunque possono svolgere senza alcun disturbo la loro attività ordinaria
Classe 2
  • Pazienti con lieve limitazione dell'attività fisica che accusano sintomi (dispnea, dolore anginoso, palpitazione, affaticamento) soltanto dopo un'attività superiore a quella ordinaria
Classe 3
  • Pazienti con marcata limitazione dell'attività fisica, che non hanno disturbi solo a riposo, ma che accusano disturbi anche dopo lievi gradi di attività ordinaria
Classe 4
  • Pazienti incapaci di qualunque attività fisica che accusano disturbi anche a riposo
Strumentali

Diversi sono i test strumentali utilizzabili. Fra questi, sono in grado di fornire preziose informazioni l'ecocardiogramma (uno studio che non sia solo morfologico), la coronarografia ma soprattutto i test di stimolazione che più si avvicinano alle problematiche di stress proprie dell’atto chirurgico: il test da sforzo ergometrico e l’ecostress alla dobutamina.

L'ideale sarebbe poter identificare il tipo di indagine che abbia il miglior rapporto rischio/beneficio e soprattutto che abbia il più alto valore predittivo degli eventi sfavorevoli. Per quest’ultimo aspetto bisogna però osservare che la letteratura non individua un test ideale, cioè sicuramente predittivo. Probabilmente il motivo di ciò sta nel fatto che gli eventi intraoperatori sfavorevoli hanno comunque una genesi multifattoriale e che pertanto sulle complicanze sia immediate che a distanza intervengono dei fattori che nessun test può rivelare in anticipo; basti pensare al sanguinamento, all’anemia, allo stato di ipercoagulabilità, al dolore ed allo stress chirurgico in generale, oltre ad un'eventuale ipossia. In generale ciò che scaturisce da tutte le linee guida è che l’approfondimento funzionale strumentale invasivo è consigliato per la chirurgia vascolare nei pz a rischio "intermedio"; nella chirurgia non vascolare non è invece consigliato nei pazienti a rischio intermedio e basso.


Fattori e punteggio per l’identificazione dell’indice di rischio cardiaco secondo Goldman modificata ( da Detsky)


Età >70 5
IMA nei 6 mesi precedenti 10
IMA oltre i 6 mesi precedenti 5
Angina in classe 3° 10
Angina in classe 4° 20
Angina instabile entro i 6 mesi 10
EPA nella settimana precedente 10
EPA in anamnesi 5
Ritmo non sinusale o con BESV 5
Più di 5 BEV 5
Stenosi aortica critica 20
Scadenti condizioni generali o allettamento 5
Intervento in Emergenza 10



Indice di Rischio Cardiaco (probabilità di sviluppare complicanze cardiache maggiori: IMA,EPA, aritmie) secondo Goldman modificato

Classe 1° 0-15 punti Rischio Basso (0-15%)
Classe 2° 16-30 punti Rischio intermedio (15-30%)
Classe 3° > 30 punti Rischio Alto (>60%)

Il concetto fondamentale è che viene fatta una ulteriore riclassificazione: i pz di classe 1° vengono ulteriormente indagati per la presenza di "indici di basso rischio" indicati da Eagle e Vanzetto: questi autori sono andati a rivedere chi, tra i pz a basso rischio, aveva avuto delle complicanze cardiache maggiori ed hanno riscontrato in questi la presenza statisticamente significativa dei seguenti fattori:

età > 70
anamnesi di angina
diabete mellito
onde Q patologiche all’ECG
anamnesi di scompenso
anamnesi di IMA
ipertensione con criteri all’ECG di ipertrofia ventricolare severa
alterazioni dell’ST ( le "anomalie diffuse ed aspecifiche della ripolarizzazione")
aritmie ventricolari in anamnesi


Algoritmo operativo
  I pz di classe 1° che presentano questi indici di basso rischio cardiaco devono essere ulteriormente riclassificati come segue:

1) presenza di 0-1 fattore = rischio < 3% = sala operatoria senza ulteriori indagini

2) presenza di 2 o più fattori = rischio intermedio (3-15%). Se chirurgia non vascolare, nessuna ulteriore indagine; se chirurgia vascolare eseguire test diagnostici (secondo indicazione del cardiologo ma comunque: ecocardiogramma, test da sforzo ecc). Se i test sono negativi, conferma del basso rischio e sala operatoria; se i test risultano positivi il paziente dovrà essere riclassificato come ad alto rischio.


  I pz di classe 2° e 3° ( cioè con un rischio >15%) vengono entrambi considerati come ad alto rischio e pertanto si deve procedere così:

1) se è presente una cardiopatia ischemica, prima di procedere all’intervento chirurgico anche non vascolare di elezione, si dovrà considerare la necessità di ottimizzare il compenso anche con un eventuale intervento di rivascolarizazione coronarica mediante angioplastica o chirurgia tradizionale.

2) se sono presenti scompenso, aritmie, valvulopatie ecc. bisognerà prima ottimizzare la terapia

3) se sono presenti fattori non modificabili (età, patologia neoplastica) si valuteranno i rischi e i benefici ed eventualmente si prenderà in considerazione con il chirurgo la possibilità di modificare la strategia chirurgica.


A cura di P. Comassi e A. Dossena