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Anestesia generale per il cesareo
Premesse
Questo protocollo è volutamente particolareggiato nel tentativo di costituire una precisa traccia per chi non fa dell'anestesia ostetrica la sua attività prevalente.

La formulazione per il tamponamento dell'acidità gastrica è equivalente ad una specialità medicinale non in commercio nel nostro paese: per tale motivo viene preparata galenicamente dalla nostra farmacia.

Il razionale dell'uso della ketamina (ora normalmente in commercio in Italia) è rappresentato dalla sua potente attività dissociativa, di cui l'amnesia è una delle caratteristiche (ridotta possibilità di awareness). Era un'esperienza abbastanza comune un qualche ricordo delle prime fasi dell'intervento, causato dal basso dosaggio di anestetico somministrato, a garantire un buon punteggio (Apgar Score) al nascituro: con la ketamina si può garantire una corretta anestesia (assenza di awareness, cioè di risveglio) alla mamma e un buon Apgar al nascituro.

Possiede inoltre una potente attività analgesica (anche i suoi metaboliti sono attivi in tal senso), e questo è importante nel periodo che va fino all'estrazione, dove non è possibile somministrare nessun analgesico, pena una certa depressione respiratoria. La sua potente attività analgesica, inoltre, permette di condurre, fino all'estrazione, un'anestesia senza le classiche risposte tachicardiche e ipertensive.

La ketamina non dà, ai dosaggi suggeriti, depressione respiratoria del neonato: il suo utilizzo oltretutto permette il dimezzamento del dosaggio del barbiturico, che viceversa può dare depressione respiratoria.

Indicazioni

- Emergenze : emorragia, procidenza di funicolo, sofferenza fetale acuta, distacco di placenta, rottura d'utero, eclampsia
- coagulopatie
- infezioni locali
- sepsi
- instabilità emodinamica
- rifiuto categorico della paziente ad anestesia loco-regionale
- (placenta previa)


Pre-induzione

Incannulamento venoso periferico con ago 18 G (se emorragia almeno 2 accessi venosi)

Acidi citrico monoidrato 1 gr e sodio citrato biidrato 1,5 gr in 30 ml di soluzione per os 30-45 min prima dell’intervento per il tamponamento dell’acidità gastrica ( prevenzione della Sindrome di Mendellson )

Sistema di aspirazione funzionante

2 laringoscopi (di cui 1 con lama di Mc Coy) funzionanti con una scelta di lame, Fast-Tracl LMA.

A disposizione fibroscopio

Tubo endotracheale 6,5 mm mandrinato; a disposizione tubo 6mm. Siringa già raccordata sul pallone pilota.

Posizionare la pz sul tavolo operatorio con un sostegno sotto il bacino destro per prevenire la compressione della vena cava.

Instaurazione di monitoraggio (ECG, SaO2, EtCO2, NIBP)

A disposizione esmololo

Induzione

Denitrogenazione in O2 per 3-5 min (4-5 respiri profondi se in urgenza)

No pre-curarizzazione

Ketamina 0,5 mg/kg (30-60 mg): Se controindicazioni all'uso di Ketamina (storia di epilessia, gestosi, pre-eclampsia, eclampsia conclamata) indurre con Tiopentone Sodico 4 mg/kg oppure Propofol 2 mg/kg !

Tiopentale sodico 2-2,5 mg/kg

Succinilcolina 1-1,5 mg/kg

Pressione sulla cartilagine cricoidea mantenuta fino al gonfiaggio della cuffia endotracheale e alla conferma, tramite capnometria, del corretto posizionamento del tubo.

Incisione solo dopo conferma di corretta intubazione

Pre-Parto

N2O 50% in O2;
Sevoflorane 0-0,5 MAC fino al parto.

Rilassante muscolare non depolarizzante (se necessario)

NIBP in continuo fino alla stabilizzazione dopo estrazione.

Se ipotensione, efedrina 5-15 mg.

Nella pre-eclampsia se ipertensione nitropussiato, nitroglicerina, labetalolo.

Se ipertensione associata a tachicardia: esmololo

Post-Partum

Ossitocina 5 Unità in Sol.Fisiol. 100 ml (bolo) + 5 Unità in Gluc.5% 500 ml (mantenimento) salvo diversa indicazione dell'ostetrico.

Antibiotici se previsto

N2O al 60% se tollerato

Oppioidi (fentanyl, sufentanyl o  remifentanyl)

Rilassanti muscolari non depolarizzanti

Prosecuzione della narcosi per via inalatoria (Sevorane) o endovenosa (Propofol in infusione continua)

Controllo delle perdite ematiche

In caso di emorragia post-partum secondaria ad atonia uterina, in cui gli ossitocici sono stati scarsamente efficaci, è consigliato l'uso di Prostaglandine: NALADOR fl da 0,5 mg 1 fl da 0,5 mg in Sol. Fisiologica 250 ml >>>> 40-160 gtt/min (sec. indic. del Ginecologo)

Vedi anche anestesia spinale per Taglio Cesareo

anestesia peridurale per Taglio Cesareo

Protocollo emorragie ostetriche

A cura di A. Dossena

Foto di A. Dossena