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Anestesia generale per il cesareo
Premesse
Questo protocollo è volutamente particolareggiato nel tentativo di costituire
una precisa traccia per chi non fa dell'anestesia ostetrica la sua attività
prevalente.
La formulazione per il tamponamento dell'acidità gastrica è equivalente ad una
specialità medicinale non in commercio nel nostro paese: p er tale motivo viene preparata galenicamente dalla nostra farmacia.
Il razionale dell'uso della ketamina (ora normalmente in commercio in Italia) è rappresentato
dalla sua potente attività dissociativa, di cui l'amnesia è una delle
caratteristiche (ridotta possibilità di awareness). Era un'esperienza abbastanza
comune un qualche ricordo delle prime fasi dell'intervento, causato dal basso
dosaggio di anestetico somministrato, a garantire un buon punteggio (Apgar
Score) al nascituro: con la ketamina si può garantire
una corretta anestesia (assenza di awareness, cioè di risveglio) alla mamma e un
buon Apgar al nascituro.
Possiede inoltre una potente attività analgesica (anche i suoi metaboliti sono
attivi in tal senso), e questo è importante nel periodo che va fino
all'estrazione, dove non è possibile somministrare nessun analgesico, pena una
certa depressione respiratoria. La sua potente attività analgesica, inoltre,
permette di condurre, fino all'estrazione, un'anestesia senza le classiche
risposte tachicardiche e ipertensive.
La ketamina non dà, ai dosaggi suggeriti, depressione respiratoria del neonato:
il suo utilizzo oltretutto permette il dimezzamento del dosaggio del
barbiturico, che viceversa può dare depressione respiratoria.
Indicazioni
- Emergenze : emorragia, procidenza di funicolo, sofferenza fetale acuta, distacco di placenta,
rottura d'utero, eclampsia
- coagulopatie
- infezioni locali
- sepsi
- instabilità emodinamica
- rifiuto categorico della paziente ad anestesia loco-regionale
- (placenta previa)
Pre-induzione
Incannulamento venoso periferico con ago 18 G (se emorragia almeno 2 accessi venosi)
Acidi citrico monoidrato 1 gr e sodio citrato biidrato 1,5 gr in 30 ml di soluzione per os 30-45 min prima
dell’intervento per il tamponamento dell’acidità gastrica ( prevenzione della Sindrome di Mendellson )
Sistema di aspirazione funzionante
2 laringoscopi (di cui 1 con lama di Mc Coy) funzionanti con una scelta di lame,
Fast-Tracl LMA.
A disposizione fibroscopio
Tubo endotracheale 6,5 mm mandrinato;
a disposizione tubo 6mm. Siringa già raccordata sul pallone pilota.
Posizionare la pz sul tavolo operatorio con un sostegno sotto il bacino destro per prevenire la compressione
della vena cava.
Instaurazione di monitoraggio (ECG,
SaO2, EtCO2, NIBP)
A disposizione esmololo
Induzione
Denitrogenazione in O2 per 3-5 min
(4-5 respiri profondi se in urgenza)
No pre-curarizzazione
Ketamina 0,5 mg/kg (30-60 mg):
Se controindicazioni all'uso di Ketamina (storia di epilessia, gestosi, pre-eclampsia, eclampsia conclamata) indurre con Tiopentone Sodico 4 mg/kg oppure Propofol 2 mg/kg
!
Tiopentale sodico 2-2,5 mg/kg
Succinilcolina 1-1,5 mg/kg
Pressione sulla cartilagine cricoidea
mantenuta fino al gonfiaggio della cuffia endotracheale e alla conferma, tramite
capnometria, del corretto posizionamento del tubo.
Incisione solo dopo conferma di corretta intubazione
Pre-Parto
N2O 50% in O2;
Sevoflorane 0-0,5 MAC fino al parto.
Rilassante muscolare non depolarizzante (se necessario)
NIBP in continuo fino alla
stabilizzazione dopo estrazione.
Se ipotensione, efedrina 5-15 mg.
Nella pre-eclampsia se ipertensione
nitropussiato, nitroglicerina,
labetalolo.
Se ipertensione associata a tachicardia: esmololo
Post-Partum
Ossitocina 5 Unità in Sol.Fisiol. 100 ml (bolo) + 5 Unità in Gluc.5% 500 ml
(mantenimento) salvo diversa indicazione dell'ostetrico.
Antibiotici se previsto
N2O al 60% se tollerato
Oppioidi (fentanyl, sufentanyl o remifentanyl)
Rilassanti muscolari non depolarizzanti
Prosecuzione della narcosi per via inalatoria (Sevorane) o endovenosa (Propofol in infusione continua)
Controllo delle perdite ematiche
In caso di emorragia post-partum secondaria ad atonia uterina, in cui gli ossitocici sono stati scarsamente efficaci, è consigliato l'uso di Prostaglandine:
NALADOR fl da 0,5 mg
1 fl da 0,5 mg in Sol. Fisiologica 250 ml >>>> 40-160 gtt/min (sec. indic. del Ginecologo)
Vedi anche anestesia
spinale per Taglio Cesareo
anestesia peridurale per Taglio Cesareo
Protocollo emorragie ostetriche
A cura di A. Dossena
Foto di A. Dossena
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