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Premessa
Queste linee guida nascono dalle raccomandazioni della SIAARTI e dagli output della Consensus Conference fatta dall’Ufficio VRQ dell’Ospedale di Niguarda con molti Servizi di Anestesia e Rianimazione italiani, con otto società scientifiche, di cinque associazioni specialistiche di categoria, dell’Istituto M. Negri e dell’Istituto di Statistica Medica e Biometria dell’Università di Milano.

Estratto dalle raccomandazioni della SIAARTI per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostiche-terapeutiche in elezione.

"La decisione di eseguire esami di laboratorio, indagini strumentali o visite specialistiche supplementari prima di procedure diagnostico-terapeutiche richiedenti l’intervento di un medico anestesista deve essere presa dal medico anestesista stesso caso per caso, sulla base di indicazioni cliniche che includono, ma non sono limitate a, l’età del paziente, la sua storia clinica, fattori di rischio presenti e tipo di procedura. Viene suggerito che ogni servizio di Anestesia e Rianimazione stabilisca propri algoritmi di definizione di indagini basali."

"La valutazione anestesiologica si conclude con il giudizio di fattibilità della procedura, l’assegnazione del paziente ad una classe di rischio operatorio, quale la classificazione ASA, i suggerimenti per la preparazione alla procedura proposta, la predisposizione di un programma sangue, la previsione di ricovero in area intensiva, il suggerimento tipo di anestesia più idoneo per lo specifico paziente e procedura e la programmazione dei tempi di esecuzione della procedura stessa, oltre alla previsione di terapia antalgica al termine della procedura."

Come suggerito daIle varie Consensus Conferences le linee guida riguardano soltanto pazienti classificabili nelle categorie ASA 1 e 2 da sottoporre ad intervento chirurgico di non elevata entità.

Attualmente i pazienti che accedono al prericovero chirurgico vengono sottoposti ad un screening standard che prevede:

 Emocromo
 PT
 PTT
 Sodiemia
 Potassiemia
 Cloremia
 Glicemia
 Azotemia
 Creatininemia
 CPK
 CHE
 Esame urine completo
 ECG

PROCEDURE

ESAMI DI LABORATORIO NEI PAZIENTI IN CLASSE ASA 1-2 < 70 ANNI

Raccomandazioni Consensus Conference

"Glicemia, creatininemia, transaminasi, elettroliti, PT, PTT, piastrine, emogruppo, emocromo, ematocrito, esame urine: nessuno degli esami elencati è da eseguire di routine, ma solo in modo selettivo in base ad un’accurata valutazione anamnestica e clinica."

Azione

La visita dell’anestesista viene effettuata alle ore 8.00 in prericovero. In tale sede viene effettuata la valutazione con l’assegnazione della classe ASA di appartenenza.

Al fine di ottenere un’elevata compliance alle linee guida, si decide di procedere con gradualità, mediante una consistente riduzione della routine.

Questo screening può essere ulteriormente ridotto dopo opportuno periodo di prova.

Se il paziente rientra nella classe ASA 1 e 2, vengono applicati dei protocolli di screening semplificati, così articolati:

 Emocromo

 PT

 PTT

Solo nel caso l’anamnesi e la visita lo richiedano, verranno richiesti ulteriori accertamenti, che saranno mirati e non casuali.

Rx TORACE STANDARD IN PAZIENTI CLASSE ASA 1-2 < 70 ANNI

Raccomandazioni Consensus Conference

"La radiografia sistematica del torace nei pazienti in classe ASA 1-2 non e’ indicata prima di un intervento di chirurgia elettiva non cardiotoracica; si ritiene che la radiografia preoperatoria del torace debba essere richiesta in base ad accurata selezione."

Azione

La radiografia del torace può essere indicata nelle seguenti categorie di pazienti:

 pazienti età > 70 anni
 pazienti con malattie polmonari acute o croniche
 pazienti con malattie cardiovascolari
 fumatori > 15 sigarette/die da molti anni
 pazienti curati per neoplasia
 pazienti immunodepressi
 immigrati o persone in grave indigenza

in base alle linee guida esistenti, si concorda nel ritenere valida una radiografia del torace eseguita nei 6 mesi precedenti purchè non siano intervenute rilevanti modificazioni cliniche

ECG in pazienti classe ASA 1-2

Anche se alcune Consensus Conferences hanno definito non obbligatorio un’ECG preoperatorio, di fatto non vi è a tutt’oggi una validazione medico-legale; vi sono anzi delle sentenze avverse.

Le Consensus Conferences pongono poi un tale numero di eccezioni che di fatto può essere considerata un’eccezione la non esecuzione dell’ECG; viene quindi a mancare la necessaria regola.

Per tale motivo si ritiene necessaria, al momento e in attesa di successivi pronunciamenti delle società scientifiche, un ECG preoperatorio.

Si concorda invece di ritenere valido un ECG eseguito nei 6 mesi precedenti, purchè non siano intervenute modificazioni cliniche.

Implementazione

 Incontri formativi con gli anestesisti

 Incontri formativi con i chirurghi e pediatri

 Valutazione economica di adesione alle linee guida

 Monitoraggio della diffusione e recepimento

 Monitoraggio dell’applicazione e relativa modifica dei processi

 Verifica dell’efficacia e del miglioramento degli indici di prestazione



a cura di A. Dossena            





BIBLIOGRAFIA

1) Guidelines for preanesthesia evalution. The American Society of Anesthesia .
2) Recommandations concernant la periode préanesthésique. Societè Francaise d’Anesthésie et de Réanimation, 1991
3) Belgian standards for safety in anaesthesia. The Belgian Anesthesia Patient safety Steering-Committee. Acta Anaesth Belg 40: 231-238, 1989.
4) Rosenberg P, Gisvold SE, Flaatten H, et al: Guidelines for anesthesia care in the Nordic Countries. Acta Anesth Scand 36: 741-744, 1992.
5) Consensus Conference “Valutazione anestesiologica ed esami preoperatori”. Ufficio VRQ Ospedale Niguarda, Milano, 1997.